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12- 13 S 6 LOS SÁBADOS DE UNA OPCIÓN QUIRÚRGICA 1 La artrodesis percutánea se hace la zona lumbar se irradia al nervio ciático. No solo puede ser muy dolorosa sino que puede alterar la fuerza, sensibilidad y control de los esfínteres. Además, es un trastorno muy frecuente, tanto que es responsable de 9 de cada 10 problemas de espalda. De ella no se libra ninguna edad. En adolescentes la causa más común son los traumatismos producidos en actividades deportivas y entre los adultos se producen tras un proceso degenerativo: la columna se deteriora porque el disco pierde agua, se daña y sale de su localización natural. con pequeñas incisiones, sin apenas cicatrices, de uno a dos centímetros de tamaño Tornillos 2 Los tornillos se colocan a través de las incisiones sobre los pedículos, con control radiológico Espalda 3 La barra de titanio entra a través de una incisión de un centímetro en la piel y a seis por encima de la anterior Barra de fijación 4 La barra penetra en los tornillos a través de un orificio situado en la parte superior de ellos Columna Mala prensa Y cuando se produce ¿qué hacer? Traumatólogos y neurocirujanos saben que no todos los casos son candidatos a la cirugía. Antes de la publicación del estudio americano sabían que más del 90 de los pacientes se recupera con analgésicos y reposo o ejercicios de fortalecimiento de la espalda. Incluso un porcentaje de pacientes operados puede quedar aún con un cuadro de dolor. Esta es una de las razones por las que las operaciones de hernia discal tengan tan mala prensa Francisco Villarejo, jefe de la Unidad de Neurocirugía de la Clínica La Luz y del Hospital Niño Jesús, de Madrid, reconoce la mala fama de estas intervenciones, quizá porque se ha operado más de la cuenta a personas que no lo necesitaban pero no comparte las conclusiones del estudio. El trabajo tiene valor, pero opino que tiene dos errores fundamentales: uno que no se opera con técnicas de microcirugía, más precisas, y porque se opera a pacientes con protrusiones discales (el disco intervertebral no ha salido aún del material gelatinoso que la recubre) Yo tengo una protrusión discal paso muy malos ratos, pe- cionado. Los neurocirujanos han aprendido a ser más conservadores e intentan mantener la mayoría de los discos, actuando en exclusiva sobre la compresión del nervio, o reduciendo el volumen central del disco. Operamos con microscopio con técnicas de microcirugía v hemos avanzado mucho en el conocimiento de la columna vertebral y del disco en estos años. Pese a todo, la cirugía a veces no funciona y el dolor lumbar se mantiene en el 50 de los casos. Probablemente, porque son las articulaciones desgastadas las que causen el dolor detalla Carceller. Nadie empeoró Las críticas de los neurocirujanos españoles no son las únicas. En la propia revista científica, David R. Flum escribe un comentario donde critica los cambios que hicieron los propios pacientes reclutados para la investigación. Algunos participantes asignados a la cirugía decidieron esperar y no operarse y viceversa. Lo que enturbia el estudio. Aproximadamente el 40 de los pacientes asignados a cirugía decidieron al final no operarse, a menudo porque sus condiciones mejoraron mientras esperaban su turno de quirófano. En cambio, un tercio de los enfermos que decidieron esperar antes de la cirugía, su dolor fue tan intenso que prefirieron no dejar pasar más tiempo para buscar una solución efectiva. Con sus defectos todos destacan el interés de una investigación de la que se puede aprender mucho El estudio fue financiado por el Gobierno estadounidense por lo que no hay ningún conflicto de interés. La mejor conclusión de este trabajo de investigación es que se decida el tratamiento que se decida, quirúrgico o no, nadie empeora. Control radiológico del paciente una vez realizada la intervención ro sé que no debo operarme explica. Cada paciente debe valorarse de forma individual, insiste. Muchos mejorarán sin cirugía y con un tratamiento conservador que es siempre la misma opción. ¿Pero cómo le explicas a un paciente que está llorando de dolor, cuando los calmantes no funcionan, que es mejor que espere y no se opere? pregunta. el dolor procede de la articulación o hay ciática. La clave está en la individualizar el tratamiento apunta. Carceller reconoce también el valor del estudio americano aunque señala que empezó en el año 2000. Desde entonces las técnicas quirúrgicas han evolu- Individualizar el tratamiento Fernando Carceller, neurocirujano del Hospital La Paz de Madrid también coincide con su colega que se han hecho muchas intervenciones no indicadas. El diagnóstico pormenorizado de la lesión es esencial. No es lo mismo la decisión en una persona joven, de edad intermedia, si La cirugía pone fin al dolor con mayor rapidez, pero la mayoría de las personas terminan recuperándose se operen o no, según el estudio americano Cada paciente es diferente. ¿Cómo le explicas a alguien que llora de dolor que es mejor que espere y no se opere? pregunta el neurocirujano Villarejo PARA SABER MÁS Cómo debe ser el diagnóstico ¿A qué especialista debo acudir? Es la primera duda que se plantea. ¿Traumatólogo o neurocirujano? Ambos son válidos. Lo importante es que sean buenos profesionales. Los traumatológos conocen muy bien la columna y los neurocirujanos están más familiarizados con técnicas de microcirugía. ¿Pinzamiento o hernia? El diagnóstico de certeza de hernia discal debe hacerse con una resonancia magnética. Tipos de hernia discal lumbar Protrusión. El disco se desplaza hacia el canal lumbar. Las fibras de anillo están conservadas. Hernia discal contenida: Se produce la rotura de las fibras del anillo que no pueden impedir el desplazamiento del núcleo. Hernia extruida: El disco desplazado rompe el ligamento de protección entre las dos vertebras y se aloja dentro del canal lumbar. Hernia emigrada: Se desplaza más alla de los límites del espacio discal. Los peores enemigos de los discos vertebrales Traumatismos: La causa de las hernias discales de los más jóvenes son los traumatismos en accidentes y deportes. Exceso de peso: Esfuerzos físicos como levantar peso o mantener la misma posición durante muchas horas son los peores enemigos. Un varón adulto no debería levantar más de 30 kilos de peso. Tabaco: Una razón más para no fumar es que reduce el contenido mineral del hueso e interfiere en el metabolismo discal. Las últimas técnicas quirúrgicas Artrodesis interespinosa: Para las hernias más voluminosas. Una prótesis flexible se inserta con microcirugía entre dos vértebras. A las 24 horas el paciente puede irse a casa. Nucleoplastia lumbar: Una técnica que no necesita incisión quirúrgica ni anestesia para las personas con la hernia contenida dentro del anillo fibroso. Se introduce un electrodo en el disco a través de una aguja guiada con control radiológico. ABC Otros tratamientos alternativos Rehabilitación y tratamientos con analgésicos: Son medidas conservadoras que recomiendan la mayoría de traumatólogos como primera línea. Ozonoterapia: Es una alternativa quirúrgica, pero también polémica. No cuenta con el apoyo de toda la comunidad médica. Si opta por ella, al menos póngase en manos de médicos con experiencia. El ozono reduce el volumen del disco, retrasando la cirugía o haciéndola innecesaria.